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昆明直升機撞山致3死事故調查：失事或為機組決策不當
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昆明信息港8月22日訊，近日，民航雲南監管局航空安全委員會事故調查組完成瞭雲南鳳翔通用航空股份有限公司“6.16”事故調查報告。其中稱，直升機失事的最大可能原因，是機組在目視飛行過程中決策不當，誤入儀表氣象條件導致撞山。其他可能的促成因素，包括在山區飛行時遭遇局部惡劣天氣，影響瞭機組對飛行狀態的判斷。而下一段的飛行任務為醫療救援，也對機組進行返航或取消飛行等決策產生瞭不利影響。
直升機出事前飛行軌跡示意圖 昆明信息港 圖
直升機撞山，2名飛行員及1名機械員死亡
今年6月16日，民航雲南監管局航空安全委員會(以下簡稱雲南監管局)接到雲南鳳翔通用航空股份有限公司(以下簡稱鳳翔通航)報告，稱該公司AS350B3/B-7460號直升機，於當日8:00-19:00執行昆明市第一人民醫院(甘美醫院)經昆明市海埂公園至安寧市人民醫院的醫療救援調機任務過程中失聯。
雲南監管局迅速啟動應急處置，確認直升機於6月16日8:28在昆明市西山區青山埡口失事，2名飛行人員及1名隨機機械員死亡，直升機與山體相撞解體並發生燃油泄漏起火，機身完全燒毀，主旋翼、發動機與機身分離，三片旋翼不同程度折損，尾梁彎曲變形，航空器完全損毀。事故還造成部分樹枝、巖石被砍斷，構成生產安全較大事故。
事故現場直升機殘骸
事發當天維修人員航前地面檢查正常
雲南監管局隨即組成調查組，按照西南局授權開展調查。調查組赴事發現場進行瞭勘查，查閱瞭起飛地監控錄像、事發飛行航路漁政部門監控錄像、飛機維護記錄、公司相關手冊等相關記錄和資料，並對相關人員進行瞭筆錄調查。
調查報告指出，出事飛機為目視飛行，6月16日8:17起飛，飛行時間約20分鐘左右。
8:28，北鬥系統上的直升機飛行軌跡停止。最後記錄時刻的地理位置坐標，為昆明市西山區青山埡口附近。
8:43，鳳翔通航航務人員將北鬥系統上直升機飛行軌跡停止的情況報告公司領導。公司開始通過各種途徑聯系機組未果。
9:53，雲南監管局收到直升機失聯的信息，立即協同地方人民政府和公司開展應急處置。
13:30，搜尋隊伍在事發地發現直升機殘骸。
調查報告指出，機長、副駕駛均為男性，其中機長1984年11月出生，持商用駕駛員執照，直升機總經歷時間約705小時；副駕駛1982年11月出生，持商用駕駛員執照，直升機總經歷約340小時。隨機機械員也是男性，今年28歲，持有公司現行有效的機械員授權。航前維修工作由2名機務完成，最後放行工作由機務甲完成。機務甲為男性，今年31歲，持公司現行有效的放行人員授權。
出事直升機2013年10月9日出廠，2014年1月22日組裝驗證飛行後交付鳳翔通航，該機自運行以來，未發生過重大故障或重復性故障。事發前一次航後無任何故障報告，航後檢查正常。事發當天維修人員航前地面檢查正常，按照航前工作單完成檢查工作並放行，工作單卡齊全，無故障記錄和更換件記錄，無保留故障，油品未見異常。
事發時山中有低雲，能見度較差
調查報告指出，墜毀地位於昆明市西山區碧雞街道辦事處富善社區青山埡口，埡口為東北-西南方向走向，底部平地的海拔高度為2048米。埡口左右兩側有山，墜毀處為埡口南側的山峰上部，海拔高度2348米，距離山腳的平地垂直高度約300米。
該飛機日常飛行時，機組利用手持GPS導航。GPS中的導航點一般是批準的航路點和航路點之間的轉彎點，飛行中機組會根據管制要求和目視情況進行機動變化，有可能不嚴格按照GPS中設置的導航點飛行。現場勘查發現，失事飛機的機載應急定位發射機控制面板的開關處於預位狀態，應急發射功能未啟動。
直升機殘骸分佈圖
直升機墜毀在陡峭的山坡及懸崖崖壁上，機身殘骸地理位置海拔高度2348米，該處散落尾槳、尾梁、水平尾翼、垂直尾翼、主減速器、部分駕駛艙設備(駕駛桿等)等。機身有明顯的燒蝕痕跡，機身右側艙門從機身脫落，散落在機身南方即飛行方向的右側。主旋翼及發動機卡在懸崖崖壁一處縫隙中。
昆明市公安局西山分局確認，三名乘員因直升機失事死亡，且遺體毀損嚴重，依據《民用航空器飛行事故醫學調查技術規范》，現場遺體不具備提取生物樣本(血液、尿液等)條件。後經昆明醫科大學司法鑒定中心進行DNA鑒定，證實瞭三名乘員的身份。
現場勘查確認，直升機除主旋翼及發動機卡在懸崖崖壁縫隙處、右側艙門從機身脫落外，其餘大部分機身均墜毀在懸崖下面山坡上一處坡度略緩處，燃燒痕跡明顯。座艙部分嚴重燒毀，駕駛員座椅隻剩金屬導軌部分;尾槳部分嚴重燒傷，殘留瞭整體形狀;尾梁大部分燒毀，尾傳動桿斷裂並嚴重燒損;電子設備艙嚴重燒損;油箱破裂燒毀;機身殼體大部分燒毀。地表的雜草樹枝全部燒成灰燼，在主殘骸燃燒區域下部邊緣，有部分未燒毀的尾翼，事發現場有明顯的焦糊氣味。
因事發現場地形險要，且機身燃燒情況嚴重，調查組在對事發現場的勘查過程中，未找到任何紙質媒介，找到幾個可能的數據存儲設備，為機載GPS和三部個人手機。經送中國民航航空科學研究院分析，GPS的數據存儲於另外的SD卡，GPS本體不存儲數據。經昆明市公安部門對三部個人手機進行分析，發現手機損壞嚴重，無法提取數據。
調查組調取瞭滇池漁政管理部門設置在海埂公園的監控錄像，錄像顯示事發時滇池水面能見度較好，但遠處山峰模糊可見，山中有低雲，能見度較差。調查組對在事發地山腳下種樹的村民、參加搜尋的鳳翔通航車輛司機、藍天救援隊的部分隊員進行瞭訪談，受訪者均陳述當日上午9:00-10:00，事發地山坡上有不同程度的雲霧。
事發地俯視圖
機組可能缺乏在儀表氣象條件下的飛行經驗
調查報告指出，本次飛行未超過最大業載和最大起飛重量。起飛前，公司航務人員通過手機APP WINDY系統瞭解瞭雨量、能見度及雲底高。此APP可以大概瞭解起飛點和航路的天氣情況、能見度和雲底高等。但並無證據表明公司航務人員將瞭解到的氣象信息有效傳遞至飛行機組，也無證據表明飛行機組在飛行前，獲得瞭關於此次飛行的起降點及航線氣象資料。
直升機主旋翼附近有被切斷的灌木，地面及灌木叢樹葉上的石粉清晰可見，現場的石灰巖有明顯的切削痕跡。除小碎石之外，現場還發現2塊質量約15-20千克的石塊，其中可搬動的一塊，無論斷口紋理還是外表苔蘚，在斷裂處都呈現出較好的吻合度。以上事實表明，事發時旋翼的切削力量較大，發動機的輸出功率應當較大，無證據表明事發時發動機處於異常工作狀態。據此判斷，事發時發動機應該工作正常。
調查顯示此次調機的下一段飛行任務為醫療救援，醫療救援飛行的緊迫性及特殊的社會責任，有可能對飛行機組在執行此次任務時的合理決策帶來負面影響。在出現非預期情況時，機組很難做出返航或是取消飛行的決策，從而陷入心理上的管道效應。此外，沒有證據顯示飛行員執行任務前72小時身體不適、服用藥物及飲用過酒精類飲料。
調查報告認為，AS350B3直升機不具備在儀表氣象條件下飛行的能力，且機組未接受過目視飛行無意進入儀表氣象條件處置方法訓練，機組可能缺乏在儀表氣象條件下飛行的經驗。直升機進入儀表氣象後，爬升不及時，並且對周圍的地形情況喪失情景意識，未能保持正確航向，導致飛向山崖並撞山。直升機在撞擊懸崖後，主旋翼及發動機與機身分離，機身其餘部分在左轉前沖中撞向山崖，引起燃油箱爆炸起火燃燒。主殘骸區域的機身殼體，包括座艙、行李艙、電子設備艙、燃油箱等大部分燒毀。
直升機失事的最大可能原因，是機組決策不當，在目視飛行過程中誤入儀表氣象條件導致撞山。其他可能的促成因素，包括在山區飛行時遭遇局部惡劣天氣，影響瞭機組對飛行狀態的判斷;下一段飛行任務為醫療救援，可能對機組進行返航等決策產生瞭不利影響。
事發地遠景圖
（原題《“6.16”安寧飛機撞山事故調查報告公佈 局部惡劣天氣影響機組判斷》）
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直升機出事前飛行軌跡示意圖 昆明信息港 圖
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事故現場直升機殘骸
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